ACİL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

1- SİGORTA TEMİNATININ KONUSU
Ergo SİGORTA A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), bu sigorta poliçesi ile , sigortalının, hastalık ve
kazaların yaratacağı sağlık giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlarda yazılı hususlarla, ilgili
ürüne ait teminat ve limitler dahilin de teminat altına alır.

2- TANIMLAR
2.1 KAZA:

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

2.2 ÖNCEDEN VAROLAN HASTALIKLAR:
Sözleşme yapılırken veya daha öncesinden mevcut olup; tanısı konmuş olsun veya olmasın, beyan etsin veya
etmesin, sigortalının bildiği hastalıklar ile, ergin bir insanın doktora başvurmasını gerektiren her türlü
rahatsızlıklar ve/veya şikayetlerdir.

2.3 ACİL DURUM:
Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden en
erken dönemde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya
başka bir sağlık kuruluşuna nakli gerçekleşmediği takdirde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme
riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

Sağlık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin tıbbi olarak Sigortacının Yetkili Doktoru tarafından
kararlaştırılacağı konusunda taraflar mutabıktır.

3- SÖZLEŞME TEMİNATLARI
Bu teminatlar poliçede yazılı olan limit ve teminat kapsamı dahilinde geçerlidir. Poliçe başlangıcı sırasında
belirlenen teminat ve limitler poliçe yılı içerisinde değiştirilemez.

4- SİGORTA SÖZLEŞME SÜRESİ
Sigorta sözleşme süresi 1 yıldır.

5 -TEMİNAT SAHASI
Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe T.C sınırlarında geçerli olup, T.C. sınırları dahilinde
ikamet edenler sigortaya kabul edilir.

6- BAŞVURU VE KABUL ŞARTLARI
Sigortalılar, sağlık durumu ile ilgili tüm bilgileri vermekle, gereğinde Sosyal Güvenlik Kurumu veya Bağkur’da ki
ve/veya kamu sağlık kurumlarındaki tüm tıbbi kayıtlarını temin etmekle yükümlüdür.

Bu sigorta, 18 - 60 yaş arasındaki kişileri teminat altına alır. 15 günlükten büyük ve 18 yaşından küçük çocuklar
ise, aile kapsamında sigortaya dahil edilir.

7-TEMİNAT KAPSAMI
Suda Boğulma: Solunum ya da kalp durması durumları veya hastanın genel durumda boğulmaya yol açacak
derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.

Trafik Kazası: Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu
etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük
kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.
Darp ve benzeri genel vücut travması,
Yüksekten düşme, Uzuv Kopmaları, Kırıklar.
Darbe-kaza sonucu sinir veya tendon kopmaları/kesilmesi sonucu erken dönemde ve acil olarak yapılan alçı ve
dikiş atılması,
Travma sonucu akut masif kanamalar,
Kurşunlanma, bıçaklanma (cürüm ve cürüme teşebbüs hali istisnadır).
Tahriş edici madde yanıkları ve tahriş edici gazların solunması (intihar girişimi kapsam dışıdır).
Akrep, yılan, örümcek, arı sokmaları sonucu oluşabilen anjioödem ve anaflatik şok,
Hayvan Isırıkları,
Yanıklar: Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde,
elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş
olması.
Hayati tehlike arz eden ilaç , gıda ve kimyasal madde zehirlenmeleri: Olay anında yaşamsal fonksiyonları
bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal
maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.
Poliçe öncesine dayanan kroner arter hastalığı, yüksek tansiyon, kan yağları yüksekliği ve/veya ritim bozukluğu
tanısı ve/veya tedavisi yoksa; Akurt Miyokart Enfarktüsü ve yatarak tedavi gerektiren ciddi ritim bozukluğu
(kesin tanının doktor raporu ve tetkiklerle konmuş olması gerekir).
Solunum sistemine yabancı cisim kaçması (aspirasyon)
Akut Apandisit,
Poliçe öncesinde tanı konmuş herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın ani oluşan beyin kanamaları (geçirilmiş
kalp veya damar operasyonları, ven trombozu, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, yüksek tansiyon, kan yağları
yüksekliği doğumsal damar anomalisi olanlarda, poliçe öncesi bilinen beyin kist ve tümörlerinde, beyin
kanaması kapsam dışıdır.)
Poliçe öncesinde tanı konmuş herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın ani oluşan felçler: Beyin kanaması, omurga
yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme
kabiliyetini yitirmesi. (Yüz Felci kapsam dışıdır.)
Mide perforasyonu (poliçe öncesi tespit edilmiş mide-duedonum ülseri olanlarda ve kronik alkol kullanımı
olanlarda kapsam dışıdır.)
Dış gebelik rüptürü (tanısı daha önce konulmuş olanlar ile takibe alınanlar için kapsam dışıdır.)
Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonlarını dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları
etkileyebilecek bilinç durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi,
infektif hastalıklar.
Akut Böbrek Yetmezliği (gebelik toksemisi ve intihar teşebbüsü sebebi ile oluşanlar hariç)
Elektrik çarpması: Yanık, organ hasarı yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik
çarpmaları.
Donma, Soğuk çarpması: Hayati fonksiyonları etkileyecek, şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek
derecede soğuğa maruz kalınması.
Göz Yaralanmaları: Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, kunt travma ya da
kimyasal madde teması.
Akut Hipertansif Atak (poliçe öncesinde hiç hipertansiyon problemi olmayanlar için teminat altındadır.)
Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum: Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp
travması, sara krizi vb. durumlar. (Madde bağımlılığına ve tanısı poliçe öncesi konmuş herhangi bir hastalığa
bağlı olanlar kapsam dışıdır.)

8-İSTİSNALAR
Geçmişten gelen mevcut rahatsızlıklar, konjenital veya genetik rahatsızlıklar teminat kapsamı dışındadır.
Tehlikeli sporlar (amatör havacılık, delta kanat, planör, paraşüt, parasailing, yamaç paraşütü, bungee jumping,
dağcılık, tüplü dalış vb.), lisanslı olarak yapılan profesyonel ya da amatör müsabaka ve antrenmanları sırasında
meydana gelebilecek hastalık veya sakatlıklar, otomobil, motosiklet yarışları ve bunların her türlü pist sürüşleri,
kurye ve dağıtım amaçlı motosiklet kullanımları sırasında meydana gelebilecek tüm sağlık giderleri.
Sigortalının mesleğini icra ederken maruz kalacağı durumlar kapsam dışıdır. Ancak “iş kazaları” işyerindeki
tüm SGK’lı personelin sigortalanması şartıyla ve iş koluna göre sürprim ve/veya belirlenecek limit ile kapsam
dahiline alınabilmektedir.

9-SİGORTA ÜCRETİNİN ÖDENMESİ VE SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI:
Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve
kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde nakden ödenir.

Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmemiş ise sigortacının
sorumluluğu başlamaz, bu şart poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigorta priminin vadesinde ödenmemesi halinde, sigortacı muaccel sigorta ücret borcunu vadesinde ödememiş
olan sigorta ettirene, noter vasıtasıyla veya iadeli taahhütlü mektupla borcunu bir ay içinde ödemesini, aksi
takdirde sözleşmenin feshedilmiş olacağını bildirir. Bu takdirde sürenin sonunda borç ödenmemiş ise, sözleşme
münfesih olur ve sigorta ettiren fesih tarihine kadar geçen müddete ait gün esasına göre hesaplanan ücreti
sigortacıya ödemekle yükümlü olur. Sigortalının/Sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün
içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler
kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi
aşan tüm iptal taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak
kazandığı prim tutarı gün esasına göre hesaplanır.

İptal nedeniyle sigortalı/sigorta ettirene iade edilecek tutar, Sigortacı’nın hak ettiği tutar ve ödenen tazminat
dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigortalının ödediği
primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigortalının ödediği
primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.

10-TAZMİNAT ÖDEMESİ
Sigortacı’nın anlaşmalı kurum ağında gerçekleşen sağlık gider ödemeleri, sigortalının poliçesinde belirtilen
teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak sigortalı adına sigortacı tarafından anlaşmalı kuruma yapılır.
Sigortacı tarafından anlaşmalı kurumlara yapılan ödemeler dışında kalan, sigortalının kendisinin ödeyip şirkete
ibraz ettiği, sağlık giderini gösterir faturaların ödemeleri ise doğrudan sigortalıya yapılır. Ödemelerde fatura
asılları ve sonuç raporları gereklidir. Ödemeler sigortacı tarafından sigortalının banka hesap numarasına havale
edilir.

11 - RÜCU HAKKI
Sigortacı, poliçenin özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı
dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan, bu yüzden uğradığı ve uğrayacağı tüm zararlar ile birlikte tahsil etme
hakkına sahiptir.

Sigortacının herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı
tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.

12 - ERGO SİGORTA ACİL HİZMETİ
Kara Ambulansı;
Gerekli olduğu hallerde, 24 saat bir doktorun görev yaptığı tıbbi danışmanlık, yurt çapında kara ambulansı
organizasyonunun ve koordinasyonunun yapıldığı Acil Hizmet hattı aranmalıdır.

Bu hizmetin alınabilmesi için değişmeyen alarm merkezi numarası 444 0 466 Yurt içindeki acil vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansı ile nakli sigortacı’nın onay vermesi kaydıyla sağlanır.

13 - DİĞER HİZMETLER
13.1 - Tıbbi Nakil

Hastaneye Nakil
Sigortalının ani hastalığı veya yaralanması durumunda, asistans firma sigortalıyı refakatçi doktor ile tıbbi
durumuna en uygun nakil aracıyla (kara/hava ambulanslı), en yakın sağlık kurum ve/veya kuruluşuna ulaşımını
sağlayacaktır.
Bir Hastaneden Diğerine Nakil
Bulunulan sağlık kurum ve/veya kuruluşundan hastaya yapılacak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip yoksa
Şirket sigortalının tıbbi durumuna uygun başka bir sağlık kurum ve/veya kuruluşuna naklini sağlamakla
yükümlüdür.
Bir tıbbi merkezden diğer bir tıbbi merkeze nakil, ancak, bulunulan tıbbi merkezden hastaya yapılacak tedavi
için gerekli donanım ve tıbbi ekip yoksa sağlanacaktır. Naklin yapılabilmesi için, tedavi eden doktorun
düzenleyeceği tıbbi rapor gerekmektedir.

13.2 - Acil Doktor + Tıbbi Müdahale
Sigortalı’nın bu poliçenin kapsamındaki ani hastalığı veya yaralanması ve durumun sigortacı doktorunun
kararıyla olay yerinde müdahale edilebilir olması halinde, sigortacı mümkün olabilen durumlarda en yakın sağlık
personeli veya doktoru gönderecek ve ilk tıbbi müdahaleyi karşılayacaktır.

13.3 - Sağlık Kurumlarındaki Acil Tedaviler
İlk müdahalenin yeterli olmadığı veya doğrudan sağlık kurumuna başvurulması durumunda, “Acil Tıbbi Servis”
giderleri, teminatın kapsamındadır.

Vakanın kesintisiz olarak tedavi edilmesinin tıbben zorunlu olduğunun doktor raporu ile belgelenmesi ve
Sigortacı’nın yetkili doktoru tarafından bu durumun onaylanması şartıyla, kesintisiz olarak devam edecek olan
“Medikal (dahili) Yatış” veya “Cerrahi Yatış” veya “Yoğun Bakım Yatış”ına ilişkin sağlık giderleri de poliçede
belirtilen limit ve ödeme oranında karşılanır.

Aynı vaka ile ilgili olsa ve/veya acil olan vakaya kesintisiz olarak uygulanmaya devam edilse dahi, yapılacak tüm
fizik tedavi ve/veya rehabilitasyon işlemleri ile hastaneden çıktıktan veya acil tıbbi durum sona erdikten itibaren
kullanılacak olan ilaç, araç, gereç, tıbbi malzeme, enjeksiyon, evde bakım ve bunlarla sınırlı olmamak üzere her
türlü tıbbi ya da sair hizmet ve giderler, bu poliçenin kapsamı dışındadır.

14 - MÜŞTERİ HİZMETLERİ
Sigortalılar; yukarıda sayılan tüm hizmetlerden yararlanabilmek, bilgi almak, en yakın sağlık kurumunu